sexta-feira, 24 de maio de 2013

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DA ESTEATOSE HEPÁTICA?



        A esteatose hepática de origem não alcoólica geralmente é uma doença assintomática e, portanto, o diagnóstico acaba sendo muitas vezes tardio, em fases, as vezes, já avançadas da doença, como nas fases de esteato-hepatite ou até de cirrose hepática.
        Para evitar que o diagnóstico ocorra de forma tão tardia é importante que o profissional da área da saúde faça uma boa e detalhada anamnese, que é a entrevista realizada pelo profissional de saúde com o seu paciente durante a consulta clínica. A anamnese, neste caso, tem como objetivo principal detectar todos os fatores de risco presentes na vida do paciente que possam aumentar o risco de ele ser um portador da doença hepática gordurosa não alcoólica, além de avaliar eventual presença de sintomatologia clínica que possa ser compatível com esta doença.
      Como exemplo de fatores de risco para a doença hepática gordurosa não alcoólica temos a presença da obesidade, o aumento da circunferência abdominal (> 90 cm nos homens e > 80 cm nas mulheres), as dietas hiperlipídicas, as dislipidemias, a hipertensão, a hiperuricemia, a presença de tabagismo, a apneia do sono, o uso de medicamentos tais como corticoides  anticoncepcionais, imunossupressores ou outros que aumentem o risco de depósito de gordura no fígado, a história pessoal ou familiar de diabetes mellitus tipo 2 ou de resistência a insulina e a história familiar de esteatose hepática. Além disso, é necessário pesquisar sempre se há ou não o abuso de álcool (> 20g/d de álcool para homens ou > 10g/d de álcool para mulheres) para permitir o diagnóstico diferencial entre doença hepática gordurosa alcoólica da não alcoólica. 
       Ainda dentro da anamnese deve-se pesquisar ainda a presença ou não de sintomatologia que possa ser compatível com esta doença, como a presença de dor ou desconforto em hipocôndrio direito, náuseas, hiporexia, dispepsia, fadiga, fraqueza e mal estar geral.
    Após a anamnese, o próximo passo da investigação é o exame físico completo do paciente. Um ponto crucial no exame físico do paciente é a palpação hepática, buscando-se identificar a presença ou não de hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado), lembrando que esta palpação pode estar prejudicada nos pacientes obesos ou sobrepesos, já que a grande espessura da camada de tecido adiposo pode dificultar a palpação do fígado no interior do abdômen. Deve-se estar sempre atento para o achado de acantose nigricans no exame físico. A acantose nigricans é caracterizada pela presença de uma pele mais espessa, mais escura e aveludada nas regiões de dobras do corpo como as axilas e a região cervical. É um sinal muito específico e valioso de resistência a insulina, e, portanto, sua presença no exame físico já nos deve fazer pensar na presença de consequências da resistência a insulina naquele paciente (como a presença da doença hepática gordurosa não alcoólica).
        Depois de terminada toda esta investigação (anamnese + exame físico), pode-se ter uma estimativa da probabilidade do paciente ser ou não um portador de esteatose hepática. Baseado nesta probabilidade deve-se prosseguir à investigação com exames laboratoriais e exames de imagem naqueles pacientes de maior risco.A avaliação laboratorial dos pacientes de risco para esteatose hepática deve incluir a dosagem das enzimas hepática (TGO, TGP, Gama GT, fosfatase alcalina) e a curva glicêmica-insulinêmica, para avaliação da presença ou não de resistência a insulina. Deve-se sempre lembrar, no entanto, que a presença de enzimas hepáticas normais não exclui o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, uma vez que que estas enzimas só ficam aumentadas na fase de esteato-hepatite (que é a segunda fase do processo, para a qual evoluem apenas cerca de 20% dos pacientes que começam com o quadro de esteatose hepática).
        Finalmente, os exames de imagens são o último passo para o diagnóstico. O exame de imagem mais solicitado para o diagnóstico de esteatose hepática é a ultrassonografia de abdômen, pelo fato de ser um exame simples, barato e não invasivo. No entanto, deve-se ter em mente que a ultrassonografia de abdômen detecta apenas quantidade de gordura hepática maior que 30% (considera-se patológica concentrações de gordura apartir de 5%). Portanto, no caso de exames normais em pacientes com uma alta suspeita de esteatose, deve-se prosseguir à investigação com exames de maior sensibilidade, como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética de abdômen. A ressonância magnética é o exame de imagem mais sensível e mais específico para o diagnóstico de esteatose hepática, pois consegue aferir a quantidade exata de gordura dentro do fígado. Já o exame ‘’padrão ouro’’ para este diagnóstico seria, na verdade, a biopsia hepática. Por meio deste exame retira-se um pequeno pedaço do fígado, por meio de uma punção com agulha e avalia-se as células hepáticas pelo microscópio, conseguindo verificar, assim, a presença de gordura e de inflamação dentro do fígado. No entanto, por ser um método muito invasivo, deve ser indicado apenas em casos muito específicos, como casos com quadros muitos avançados, sem melhoras após as medidas instituídas ou quando o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica é colocado em dúvida. 
       Assim, percebemos que, na verdade, o diagnóstico da doença hepática gordurosa não alcoólica deve compreender uma anamnese detalhada, um exame físico completo, a avaliação laboratorial adequada e a complementação com exame de imagem, que na grande maioria das vezes irá selar o diagnóstico, sem a necessidade da biópsia hepática.




Referencias bibliográficas:

                                                                                             Post por Júllia Zenni

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